马鸿娟 主任医师 宁夏眼科医院
2020年7月24日
近视的现状：
目前近视人口已占全球总人数的近25%，预计2050年全球近视发病率将升至50%
我国成人近视发病率为22.9-32.3%，近视的总患病人数在4.37亿至4.87亿之间，患有高度近视的总人口高达2900万至3040万。
中国儿童青少年近视患病率居高不下：
2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%
6岁儿童为14.5%，小学生为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%
近视的影响因素：
1、环境因素
近距离任务
户外活动
读写习惯
采光照明
眼保健操
其他营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等
2、遗传因素
对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展
父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关
对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显
近视的分类——发生机制：
由于眼球屈光系统的光学特性偏差造成的近视称为屈光性近视
假性近视就属于屈光性近视，是过度近距离工作，导致睫状肌暂时性痉挛或由于过度张力牵拉而不能及时放松一种近视状态
假性近视是唯一可恢复为正常视力的近视，但若被误诊或未得到及时缓解，便会发展为真性近视
眼轴超过正常平均长度而形成的近视就称为轴性近视
近视的分类——严重程度：
正视低度近视≥-3.00 D -3.00 D>中度近视≥-6.00 -6.00 >高度近视
近视的并发症：
据世界卫生组织统计，以近视为主的屈光不正是全世界致盲和低视力的首要原因，50%以上的盲和低视力是由未矫正的屈光不正引起的
高度近视目前已是我国重要的致盲原因，发病特点呈现发病年龄低龄化和发病率巨大化两大特点
高度近视所导致的并发症：
视网膜脱离/RD、黄斑变性/MD、继发性青光眼/SG、脉络膜新生血管/CNV
高度近视的定义及分类（2017专家共识）
近视度数在-6.0DS及以上
分类：
1）单纯性高度近视
近视度数高，但成年后趋于稳定，不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变
2）病理性高度近视
近视终生进展，可出现不可逆的视觉损害的眼底病变，同时眼轴不断的过度增长（＞ 26.5mm）
高度近视不一定都发展为病理性近视
病理性高度近视与高度近视关系密切，但两者的概念又有所不同
病理性近视是重要的致盲性眼病之一
单纯性高度近视：
视力下降：大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关。矫正视力正常。
飞蚊症：玻璃体变性液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉，可随年龄增长而增多。
视疲劳：多见于伴有屈光参差，散光等，可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼部酸胀及异物感等。
体征：
眼前段改变：较正视或远视者而言，眼球突出，角膜变薄，前房深度较深，瞳孔较大，晶状体较厚。
眼后段改变：玻璃体液化浑浊，视盘稍倾斜变大，呈卵圆形，可见弧形斑，颞侧多见，黄斑去多可保持正常；视网膜及脉络膜血管变细变直，脉络膜进行性变薄，同时，由于色素上皮营养不良，色素减少，使得脉络膜大血管及血管间色素透见，形成豹纹状眼底。
单纯高度近视检查：
理论：屈光度数≥-6.00DS（2017年专家共识）
眼轴、曲率、晶体及屈光的检查
病理性近视：
屈光度≥-6.00DS，近视度数进行性增加，屈光度增加1D，脉络膜厚度减薄15um
合并有眼底病理性改变
眼轴越长，后巩膜葡萄肿发展，病变进展程度越大
病理性近视的危害：
视网膜脱离
黄斑裂孔
视网膜、脉络膜萎缩
巩膜、后巩膜葡萄肿
限制性内斜视
青光眼、白内障
症状：
视力损害：远视力损害严重，近视力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害，屈光度数会随着病程进展不断加深，矫正视力进行性下降。
视物遮挡：出现相应的视野改变，引起视物遮挡感，尤其视网膜脱离时，出现大片遮幕感。
视物变形：并发黄斑变性、黄斑出血及黄斑裂孔时，视物变形。
视物重影：眼球运动受限，高度近视眼可发生固定性内斜视，表现为极度的内下斜视，眼球运动受限。
色觉异常：常见蓝色觉和黄色觉异常，当病变累及黄斑时，可出现红色觉异常。
光觉异常：光敏感性可能降低，且矫正视力更敏感，暗适应能力下降，有不同程度的夜盲表现。
对比敏感度下降：对比敏感度的下降常先于中心视力的下降，常见异常有高频区敏感度下降，中高频段显著降低，全频段显著降低等。
近视眼眼底病变的基础：
主要是眼球后节的扩张引起的眼轴延长，进而逐步引发的一系列以眼底（视网膜-脉络膜等）为主的眼部病变。
包括3个部分：
（1）后极部整体的改变，如，形成豹纹状眼底、局部萎缩斑或广泛萎缩灶、后葡萄肿形成，以及视网膜脉络膜退行性改变；
（2）视盘改变；
（3）黄斑区漆裂纹样病变、Fuchs斑和脉络膜新生血管。
累及3个界面：
视网膜脉络膜界面
玻璃体视网膜界面
玻璃体视盘界面
后巩膜葡萄肿：
后葡萄肿是病理性近视眼的主要特征性表现之一，可以发生在眼底的不同部位。
巩膜的进行性变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变，一般巩膜扩张随着屈光度数的改变逐渐累及到赤道部，但前半部仍能保持正常。
后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、变性等是病理性近视致盲的主要原因。
辅助检查：
屈光度检测：客观或主观验光，必要时睫状肌麻痹验光，确定患者的屈光状态，病理性近视的等效球镜一般-6.00D以上。
眼轴测量：IOLmaster或Lenstar，无此设备可用A超，病理性近视的诊断标准之一：角膜屈光度≥43D，眼轴＞26.5mm。
视觉电生理检查：患者视网膜电图（ERG）可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟；视觉诱发电位（VEP）可表现为振幅降低和潜伏期延长；眼电图（EOG）可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低，平均波幅较正常人降低。
视野检查：常见的视野改变有生理盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当发生视网膜脱离时可出现大片的视野缺损。
眼底造像和眼底血管造影：超广角全景照相技术可全面清晰显现眼底病变，荧光素血管造影和吲哚青绿血管造影同步检查可全面评估视网膜和脉络膜血管变化，可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等萎缩眼底病变比较清晰。
光学相干断层扫描（OCT）：可以清晰的显现视网膜神经纤维层的变化、对牵拉性黄斑病变可用：玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变、对视网膜脉络膜厚度监测有助于了解高度近视病程的进展。
3D-MRI 3D-MRI技术可将患者眼球结构完整成像，可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。
光学相干断层扫描（OCT）：可以清晰的显现视网膜神经纤维层的变化、对牵拉性黄斑病变可用：玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变、对视网膜脉络膜厚度监测有助于了解高度近视病程的进展。
3D-MRI 3D-MRI技术可将患者眼球结构完整成像，可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。
高度近视的预防和治疗：
单纯高度近视以屈光矫正为主病理性近视需防治结合
屈光矫正：
框架眼镜:简单有效，无明显禁忌症，但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。
角膜接触镜
（硬镜，软镜）
屈光矫正手术：
角膜屈光手术：一般度数不超过-12.00D，圆锥角膜、角膜过薄（角膜中央厚度＜480um，预期剩余角膜中央基质厚度＜250um）及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。
眼内屈光手术：眼表条件不适合角膜屈光手术又有摘镜愿望着；有晶体眼人工晶体植入术（PIOL）和屈光性晶状体置换术（RLE）；FDA批准PIOL术最高可矫正-23.0D的高度近视。RLE尤其适用于老花、白内障、晶状体老花及晶状体脱位的高度近视患者，目前报道矫正的最高度数为-24.0D
眼轴控制：
眼轴增长是病理性近视的基本病理改变
1.控制眼压
2.后巩膜加固术:可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴
3.角膜塑形镜
4.低浓度阿托品
阿托品并非是放松调节来控制近视，而是直接作用于视网膜和巩膜
目前国际经验推荐低浓度阿托品，可以连续使用2年。
治疗：
1.CNV:抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV，患者视力提高显著
2.周边网膜有格子样变性区，初发对视觉功能无影响时，密切观察；不能随访者，光凝封闭视网膜变性区防治视网膜裂孔、网脱；当视网膜周边裂孔时光凝防止视网膜脱离
3.当视网膜脱离时：根据病情、部位注气、注油或外路手术，帮助视网膜复位
病理性近视需防治结合：
1.近视防控，从娃娃抓起，建立视觉档案
避免近视的发生
让已经近视的人不在发展为高度近视
防止高度近视的人并发症的出现
定期常规眼底检查，及时发现眼底并发症，防止视力不可逆损害
2.针对一些高危人群（家族史、远视储备少、用眼负荷大且双眼视功能异常者）需重点防控
宣教：
1.告知患者：高度近视易并发（黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等）眼底病变
2.嘱咐：必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动，如可以游泳、跑步，但少跳水、蹦极等运动
3.遇到眼前有闪光感时，必须尽快就医，检查视网膜是否裂孔、脱离
4.已发现有眼底病理改变的高度近视患者需定期做眼底检查
环境因素：
1.沐浴阳光，预防近视
2.阳光的照度，会增加多巴胺的释放，抑制眼轴增长
3.瞳孔缩小，增加景深、焦深，视物区域增大，模糊像减少
4.阳光有利于钙的吸收，增加巩膜硬度
5.户外远近视物切换，有利于眼球调节的放松
双眼视功能训练：
1.调节功能训练：包括推进法、字母卡、反转拍等，可提高调节幅度和调节灵敏度
2.聚散功能训练：偏振片立体图、同心圆、聚散球、Brock线等
非视觉健康服务：
1.晚期且有许多并发症的高度近视患者，视觉功能无法恢复，甚至出现盲和低视力
2.生活基本技能、书写阅读技能培养
3.定向行走、盲杖使用、助视器、家庭环境的布置
4.心理康复
总结：
1.病理性近视患者是一个庞大的人群
2.病变进展和年龄、眼轴后巩膜葡萄肿有很大关系
3.严重影响了她（他）的生活质量
4.高度近视乃至病理性近视的防治不但是医务工作者的任务，更需要整个社会去关爱这个人群